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Salvataggio in mare e COVID-19: caos sulla rianimazione cardiopolmonare

Salvataggio in mare e COVID-19: caos sulla rianimazione cardiopolmonare

Il documento tecnico sull’analisi di rischio e le misure di contenimento del contagio da SARS-CoV-2 nelle attività ricreative di balneazione e in spiaggia dell’INAIL, nel paragrafo dove parla di salvamento in mare, riporta secondo me, una grave inesattezza nella frase in cui si raccomanda di “eseguire le sole compressioni (senza ventilazioni)“. Questa frase denota forti dubbi e perplessità sulla corretta esecuzione dell’RCP, sopratutto in caso di asfittici da annegamento. Da qui anche Studio Aperto ci ha fatto il suo solito servizietto disinformativo sui bagnini di salvataggio (ce l’ho a morte con Studio Aperto perché è di Berlusconi e fa sempre servizi pubblicitari sul cavaliere de sta cippa). Riferirsi comunque a linee guida specifiche in materia che hanno pubblicazioni scientifiche annesse, come le LG dell’IRCOUNCIL. Tengo a precisare che quello che ho scritto è un riassunto chiaramente non completo ma con le principali info che i diretti interessati possono approfondire. Inoltre tale materiale potrebbe variare nel tempo in corso d’opera.

Perché sono necessarie le ventilazioni?

L’arresto respiratorio è una condizione urgente in quanto comporta la totale cessazione dell’attività respiratoria e, se non trattato, porta entro qualche minuto all’arresto cardiaco. Inoltre, la cessazione della ventilazione per tempi maggiori a 5 minuti comporta dei danni neurologici che possono essere irreversibili e la cui gravità dipende dal periodo in cui l’anossia ha danneggiato l’encefalo.

Come si esegue la Rianimazione Cardiopolmonare (in breve)?

La rianimazione cardiopolmonare nell’adulto prevede l’esecuzione di due determinate manovre: massaggio cardiaco (compressioni toraciche) e ventilazione artificiale (respirazione bocca-bocca, respirazione bocca-maschera, ventilazione con pallone ambu). Tali manovre devono essere eseguite a determinati intervalli di tempo e seguendo uno schema ben preciso. Più nel dettaglio, è necessario alternare 30 compressioni toraciche a 2 ventilazioni artificiali (rapporto 30:2). A causa del COVID-19 la respirazione bocca a bocca e la respirazione maschera-bocca sono da evitare e rimane quindi la ventilazione con mascherina e pallone ambu. ATTENZIONE: l’IRCOUNCIL dice: poiché la ventilazione bocca-bocca o bocca-naso, così come quella con barriere facciali e “pocket mask” (anche con filtro) aumentano l’esposizione potenziale al contagio virale, si raccomanda di non utilizzarle a meno che il soccorritore, consapevolmente, non ritenga che il rischio per sé sia nettamente inferiore al beneficio per la vittima (come ad esempio nei bambini o nei casi in cui il soccorritore sia stato già esposto alla vittima per altri motivi) e informi successivamente le autorità sanitarie della potenziale esposizione al COVID-19 preparandosi ad auto-isolarsi.

Il pallone AMBU: una dotazione importante che va potenziata con il filtro HME

Il pallone AMBU (dall’acronimo Auxiliary Manual Breathing Unit) o pallone autoespandibile è un dispositivo obbligatorio in tutti gli stabilimenti balneari come stabilito dalle Ordinanze di Sicurezza Balneare, a disposizione del bagnino di salvataggio ed in generale del primo soccorso. Si trova nella parte dello stabilimento segnalata da una croce che contiene per l’appunto il materiale sanitario per le manovre di primo soccorso. Ogni anno ad inizio e durante la stagione il bagnino di salvataggio ed il personale dello stabilimento devono controllare la presenza di tutti gli elementi obbligatori per il primo soccorso e debbono essere controllate anche tutte le scadenze. Pur non essendo quindi una dotazione personale del bagnino di salvataggio disponibile immediatamente in torretta, è una dotazione presente nello stabilimento e deve essere utilizzata per l’RCP (il pallone ambu è una dotazione spesso ignorata ma fondamentale ed obbligatoria). La cosa più ragionevole e giusta da fare sarebbe stata quella di obbligare l’aggiunta del filtro tra pocket-mask e AMBU. Dire di eseguire solo le compressioni senza ventilazioni come scritto nel documento dell’INAIL è inesatto, e può portare alla morte o a gravi danni permanenti sopratutto nel caso di asfittici per annegamento. Al pallone ambu può essere inoltre collegato l’ossigeno (presente anche lui nello stabilimento) ed il reservoir (sotto spiegheremo come adattare il tutto all’emergenza COVID-19 utilizzando pocket mask+filtro+ambu). Questi differenti metodi di ossigenazione possono erogare al paziente differenti FiO2 (frazione inspirata di O2):

  • Aria ambiente: il pallone autoespandibile, in questo caso, non è connesso ad alcun sistema di ossigenazione. La FiO2 erogata è dunque del 21%, ovvero la percentuale di ossigeno normalmente presente in aria ambiente
  • Fonte di ossigeno a 12-15 l/min: collegando una fonte di ossigeno al pallone autoespandibile, avviene la miscelazione dell’aria ambiente con questo gas medicale, permettendo di raggiungere FiO2 del 50-60%
  • Fonte di ossigeno a 12-15 l/min e reservoir: in questo caso all’interno del pallone autoespandibile è presente quasi esclusivamente ossigeno, in quanto ogni qual volta che si rilascia il pallone autoespandibile esso si riempie pescando aria dal reservoir, il quale è riempito esclusivamente di O2. In questo modo, la FiO2 erogata è del 90-100%.

Areosol da compressioni toraciche e ventilazioni: il problema del COVID-19. Cosa dice l’IRCOUNCIL?

Sia le compressioni sia la ventilazione debbono essere eseguite indossando gli appositi dispositivi di protezione per il rischio di generare aerosol durante la rianimazione. Utilizzare un filtro per particolato ad elevata efficienza (HEPA – high efficiency particulate air) o un filtro per umidificazione (HME – heat and moisture exchanger) tra il pallone auto-espansibile e la maschera per ridurre al minimo il rischio di dispersione del virus [1]. La ventilazione manuale con sistema pallone-maschera andrebbe ridotta al minimo ed eseguita solo da personale esperto ricorrendo alla tecnica a due operatori, perché una maschera poco ermetica o con scarsa tenuta genererà aerosol [1]. A meno che non sia probabile un’origine cardiaca (“collasso improvviso testimoniato”), i soccorritori che siano disposti e in grado di farlo dovrebbero anche aprire le vie aeree e praticare le ventilazioni di soccorso, come previsto dalle Linee Guida del 2015, tenendo presente che tale manovra può aumentare il rischio di infezione (se il bambino è affetto da COVID-19) ma può anche migliorare significativamente la prognosi della vittima [1].

Raccomandazioni per gli assistenti bagnanti con obbligo a prestare soccorso

In caso di arresto cardiaco è necessario ricordare che la fisiopatologia dell’arresto cardiaco da annegamento è asfittica e difficilmente il quadro di arresto cardiaco risponderà agli altri trattamenti in assenza di ossigenazione. Pertanto, in ogni vittima di arresto cardiaco in cui
la causa plausibile sia l’annegamento, IRC suggerisce fortemente di tentare le ventilazioni di soccorso
. Poiché la ventilazione è una procedura che genera aerosol aumentando il rischio di contagio per gli astanti, per eseguirla limitando tale rischio, si dovrebbe [1]:

  • Indossare DPI disponibili (almeno mascherina, occhiali, guanti; considerato il contesto è improbabile che il soccorritore, spesso bagnato, possa indossare un camice idrorepellente o di altro tipo),
  • Allontanare tutti gli astanti non protetti
  • Utilizzare la tecnica di ventilazione generalmente raccomandata, cioè quello con pallone-maschera e filtro ad alta efficienza interposto tra la maschera e il pallone. Pertanto, idealmente, chi ricopre un ruolo che lo obbliga a prestare soccorso dovrebbe avere sempre a disposizione, durante il suo servizio:
    ◦ I DPI appropriati compresa una mascherina supplementare per la vittima,
    ◦ Il sistema pallone-filtro-maschera,
    ◦ E, ove obbligatorio, una fonte di ossigeno con un circuito-maschera per la sua erogazione.

Cosa dice l’INAIL sul salvamento in mare?

Per quanto concerne l’attività di salvamento in mare svolta dal “bagnino” o comunque di primo soccorso nei confronti dell’utenza, è da rilevare la necessità – stante la modalità di contagio da SARS-CoV-2 – di attenersi alle raccomandazioni impartite dall’Italian Resuscitation Council (IRC) nonché dall’European Resuscitation Council (ERC) nell’esecuzione della rianimazione cardiopolmonare, riducendo i rischi per il soccorritore (nella valutazione del respiro e nell’esecuzione delle ventilazioni di soccorso), senza venire meno della necessità di continuare a soccorrere prontamente e adeguatamente le vittime di arresto cardiaco.
Nel rispetto del criterio di sicurezza, è necessario quindi considerare e valutare come proteggere contestualmente i soccorritori dal rischio di contagio. Pertanto, ogni volta che viene eseguita la rianimazione cardiopolmonare (RCP) su un adulto è necessario diffondere le indicazioni fornite da ERC e IRC come di seguito riportato.
In attesa di nuove evidenze scientifiche, si raccomanda di valutare il respiro soltanto guardando il torace della vittima alla ricerca di attività respiratoria normale, ma senza avvicinare il proprio volto a quello della vittima e di eseguire le sole compressioni (senza ventilazioni) con le modalità riportate nelle linee guida. Se disponibile un DAE utilizzarlo seguendo la procedura standard di defibrillazione meccanica.
Si raccomanda di indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI). Al termine della RCP, il soccorritore deve lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone o con gel per le mani a base di alcool. Si raccomanda, inoltre di lavare gli indumenti appena possibile e prendere contatto con le autorità sanitarie per ulteriori suggerimenti, se del caso.

Casi eccezionali di salvataggio e morale finale

La teoria e la pratica spesso si scontrano. Se teoricamente tutto funziona nella pratica ci si trova a risolvere problemi di natura ben più complicata. Se si dovessero rispettare tute le regole si andrebbe incontro all’imponderabile. Quindi il mio appello a voi bagnini di salvataggio e ad i responsabili di primo soccorso è di fare la ventilazione utilizzando il metodo espresso dall’IRCOUNCIL e salvare la vita nel modo più giusto possibile che non è a mio avviso quello espresso nella raccomandazione dell’INAIL. Inoltre sarebbe buona cosa procurarsi la combo pocket-mask + filtro HME + pallone AMBU se ci tenete ad esercitare al meglio la vostra professione che non è quella di fare i “babysitter di mare” come qualcuno può erroneamente pensare (molte mamme e padri scapestrati) ma quella di salvare la vita alle persone in difficoltà.

Meglio avere qualche euro in meno per acquistare il materiale che una morte in più sulla coscienza. Non è vero come ha detto Studio Aperto che non si può fare la ventilazione artificiale bocca-bocca mettendo musichette da tragedia, perché come stabilito dalle linee guida dell’IRCOUNCIL il soccorritore, può ritenere consapevolmente che il rischio per sé sia nettamente inferiore al beneficio per la vittima.

Salvataggio in mare di un cinghiale
Un salvataggio anomalo a Porto Sant’Elpidio (FM).

Alcune fonti di approfondimento:

[1] https://www.ircouncil.it/wp-content/uploads/2020/05/LG-ERC-durante-pandemia-Covid19-Traduzione-integrale-in-italiano.pdf

[2] https://www.nurse24.it/infermiere/presidio/ambu-pallone-autoespandibile-ventilazione.html

[3] Come cambiano il soccorso e il salvamento in spiaggia durante l’emergenza covid-19

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